邓小清 广东医学院附属医院
摘要：随着医疗改革进程的不断深化及现代信息技术的迅速发展，病案管理数字化已成为必然趋势。本文就病案管理数字化的优缺点进行积极探析，扬长避短，不断改进病案管理的流程，使病案管理的信息化能够取得成效。
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关键词 ： 病案管理 数字化 探析
病案管理数字化也即是电子病历，根据《电子病历基本规范》的定义，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输、和重现的医疗记录。因此，电子病历不仅仅是通过计算机来实现病历的录入，而是如何解决所有医疗数据的整合与集中展现与共享，是医疗机构信息化建设情况的总体反应。只有正确处理，才能保证住院电子病历系统顺利实施。
一、病案管理数字化的优势
1.提高医院和患者的经济效益。虽然纸质病案的费用较低，电子病案信息系统建立的耗费较大，但从整体来看，电子病案优势体现在节省诊断时间、提高诊断效率、节省纸张浪费等方面，可有效、快速、准确地帮助医务人员缓解日常繁琐的病案整理工作，不仅提高了医务人员的工作效率，而且还节约了一定的人才资源。
2.病案信息共享的范围大。纸质病历因保管困难，借阅及使用率极低，使用范围窄小，只能固定在医院的病案室内使用；而电子病案能够通过互联网连接全方位实现信息实时共享，不同科室、不同医疗结构以及相关行政管理部门等都能够在短时间内同时调阅相关信息。
3.统计分析方便快捷。病案数字化后，病案信息积累到一定程度后，医疗机构或者相关机构就可以根据需要从宏观角度任意对大量信息进行多角度、多维度的综合统计分析及利用，避免医疗资源的浪费，同时可有效降低医患矛盾。
二、病案管理数字化存在的问题
1.病案管理数字化系统不规范。医院病案信息化管理系统的标准难以规范统一，导致对目前已开发运行的病案管理数字化信息系统无法评估，优劣难分，使医院难以跳出原来低水平重复的怪圈。
2.病案管理数字化系统的研发欠缺。目前，我国绝大多数的医院病案管理系统低端落后，硬件常年失修，软件升级开发脱节，导致医院病案管理数字化系统难于满足现代化医院管理的刚性需求。在医院飞速发展，医院医疗、科研和综合管理水平不断地提高的现状下，医务工作者急需按照医疗、教学、教研方面的要求进行检索却无法提供快捷的检索途径。有的病案管理数字系统的统计功能局限，统计软件形成的表格大部分是固定格式，这样的报表难于适应临床日益更新的工作需要。
3.病案管理数字化的数据信息交流不畅，形成信息孤岛。目前我们医院的病案管理数字化系统基本上仅对院内网络开放，与其他医疗机构进行信息交流、共享很少，对患者病案的信息交流共享、互动受到了极大的限制。
4.病案管理数字化隐含安全问题。病案管理数字化系统的全面使用也容易泄露病人的隐私，病案数字化后信息系统容易遭到安全攻击。大多数病案管理人员还缺少必要的病案信息安全隐患意识。没有采取很好的防患措施，提高数字化病案信息在存储、传送方面的安全级别，导致数字化病案信息系统存在安全风险。
5.医务工作者缺乏责任意识。与传统的手工书写病案相比较，数字化病案具有形式规范、操作方便、容易修改和检索等诸多优势，有利于提高病案管理工作效率。但是，有些医务人员工作态度差、责任心不强，对病人的入院、病程记录、查房等病案信息的录入时导致出错，或随意粘贴复制等。使数字化病案反映病人的资料出现前后描述矛盾或记录雷同，违背了病案数字化的严肃性和真实性原则，容易引发医疗纠纷，更有甚者会造成医疗事故。
三、强化病案数字化管理的建议
第一，卫生计生系统组织医院负责人进行培训和宣传，强化医疗机构负责人对病案数字化的认识。只有得到医院负责人的重视，病案数字化才能够得到落实到实处。
第二，与纸质病案管理相比较，病案数字化管理是一项技术含量较高的工作，病案管理人员必须经过相应的专业技能培训以后才能上岗。同时做好病案工作人员思想工作，防止抵触情绪，增强责任意识。
第三，做好建章立制工作，例如出台《病案信息管理制度》等，从制度上约束、保障病案数字化的正常运转、利用。
第四，加强病案数字化系统的管理，要了解大多数病案中有关法律效力的问题。可通过第三方认证和政府协助的方法完善有关电子病案的法律效力问题。
综上所述，随着计算机数字化时代的发展，病案数字化管理是历史发展的必然，病案管理必将跟随医院信息建设的发现，实现病案无纸化、电子化存储，使医院信息化建设向前迈进一大步。对提高医院的社会效益、经济效益及加强医院管理等有着极为重要的意义。
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参考文献
[1]祝奎芬,张一虹,电子病案在现代病案管理中的应用[J ] .特别健康,2014,12(3):296
[2]刘小雅.医院病案管理信息化体系建设中的问题与对策[J].中外医学研究,2014,12(8):149-150
作者介绍：
邓小清, 女, 广东湛江人,1974 年7 月出生, 广东医学院附属医院病案室。