临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训“双轨合一”的难点及对策研究

　　我国临床医学专业学位研究生教育自1998年试点以来已为我国培养了大批高层次医学专业人才，但也面临着培养质量不高、临床实践技能培训不够、研究生教育与从业资格培训脱节等问题。住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，是临床医学专家形成过程的关键所在。将临床医学专业学位研究生教育整个过程与住院医师规范化培训有机结合，能够切实保障临床医学专业学位研究生培养质量，有效节省教育培训资源，提高人才培养效率，解决专业学位研究生教育的从业资格认证相衔接的难题。
　　重庆医科大学作为全国首批获得临床医学博士、硕士专业学位授予权的试点单位之一，在临床医学专业学位研究生教育工作及住院医师规范化培训工作中积累了丰富经验，对这两项工作面临的主要问题有较为深刻的认识，从报考条件、轮转时间、临床考核、学位授予等环节构建了临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训“双轨合一”的新模式，探索了专业学位研究生教育与行业资格认证相衔接的新形式。
　　一、“双轨合一”的必要性分析
　　1.临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训矛盾突出
　　一方面，临床医学专业学位研究生教育与执业医师相关法律法规存在冲突。我国1999年5月正式实施的《中华人民共和国执业医师法》规定，具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年者方可参加执业医师资格考试。这样应届本科生直接考取的临床医学专业学位研究生就不能独立进行医学诊断、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，没有临床实践的机会，严重影响了临床能力培养，导致临床医学专业学位研究生临床能力训练与培养难以在医院内完成[1]，临床医学专业本硕连读七年制学生在研究生阶段进行临床能力训练同样面临上述问题。
　　另一方面，临床医学专业学位研究生教育(教育系统)与住院医师规范化培训(卫生系统)分属两个系统，相互衔接不够通畅[2]。我国长期无住院医师规范化培训制度，学生从医学院校毕业，未经二级学科培训，就直接到医院从事临床工作，毕业后的临床能力和水平相当程度上取决于所在医院的条件，严重影响了医疗队伍整体素质的提高。20世纪80年代开始，许多地方恢复了住院医师规范化培训的试点工作[3]。目前，全国大部分省市已开展住院医师规范化培训，逐步探索适合本区域实情的医师培训制度，但是临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训存在着课程学习、临床能力训练及考核互不认可的矛盾。
　　2.临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训重复培养导致资源浪费
　　临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训二者在生源、培养目标、训练内容等方面具有高度一致性。目前临床医学专业学位研究生的生源中除了应届本科毕业生外，数量最多的就是参加工作5年之内(即正在参加住院医师规范化培训)的住院医师，未参加全国研究生统一考试的住院医师，也可以在工作一段时间后(即己经参加了住院医师规范化培训第一阶段的培训)，以同等学力申请学位的形式接受研究生教育。这种现状造成了已经取得住院医师规范化培训证书的住院医师在接受研究生教育的过程中还要进行与住院医师规范化培训具有相同要求的临床能力训练，而应届本科毕业生获得临床医学专业学位硕士、博士学位后还要参加与研究生临床能力训练要求一致的住院医师规范化培训。临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培训的重复培养无疑是人力、物力、财力、时间上的浪费。
　　3.“双轨合一”是目前解决上述问题的合理选择
　　目前，我国的教育、卫生主管部门已意识到高层次医疗人才临床能力培养的重要性，也认识到进行系统的临床能力规范化训练的必要性。由于我国医学教育的复杂性，导致各种医学学历、学位共存的情况，对于临床医学专业学位研究生教育的改革需要循序渐进。我国住院医师规范化培训制度尚不完善，住院医师规范化培训与临床医学专业学位研究生教育的矛盾难以避免。二者是同一个矛盾的两个方面，如果能为临床医学专业学位研究生教育和住院医师规范化培训找到一个结合点，实现二者的有机结合，便能取得双赢的结果：既保证完成临床医学专业学位研究生教育，又保证住院医师规范化培训质量[4]。这个结合点便是临床能力训练。以临床实践能力训练为结合点，把临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训有机结合是合理解决上述矛盾的有效途径，也是改革初期两种制度并存时缓解冲突的有效方法。
　　4.“双轨合一”培养模式符合国际医学教育的主流趋势
　　发达国家硕士研究生教育以专业学位研究生教育为主。美国是世界上专业学位研究生教育最发达的国家，从上世纪七十年代开始，专业学位授予数量已达到研究生学位授予总量的85%[5]。美国医学生的院校教育和住院医师培训的衔接是非常紧密的[6]，其培养模式在长期的发展过程中得到了不断完善。美国的临床医师培养大概分为四个阶段，即通识教育、医学院院校培养、住院医师培训和专科医师培训，四个培养阶段非常系统连贯，确保了临床医师培养的高质量[7]。美国住院医师培训是毕业后独立行医的最基本要求，医学院毕业生要参加1~3年住院医师培训并通过考试获得州政府颁发的行医执照，方可作为全科医生行医；要成为一名专科医师，还要进一步参加培训，培训时间为内科3~5年，外科5~8年[8]。我国医学教育体系比较复杂，学制差别较大，可考虑借鉴美国住院医师培训模式，将临床医学专业学位硕士研究生培养目标主要定位于达到住院医师规范化培训第一阶段(通科培训)要求，将临床医学专业学位博士研究生培养目标定位于达到住院医师规范化培训第二阶段(专科培训)要求。
　　二、“双轨合一”亟待解决的主要问题
　　1.报考条件不同
　　目前，医学本科毕业生只能在“就业(住院医师)”和“在读(研究生)”这两种身份之间进行“非此即彼”的选择[2]。临床医学专业学位研究生报考条件不尽一致，不少高校因生源较差等各种原因，对临床医学专业学位研究生报考条件要求较低，不仅医学本科生可以报考，专科生毕业后工作两年也可以报考，甚至非临床专业学生都能报考，这类考生基础知识不扎实，更缺乏动手能力，达不到进入临床轮转训练的标准。卫生部颁布的《临床住院医师规范化培训试行办法》规定，住院医师规范化培训的对象是从事或拟从事临床工作的高等院校医学专业本科及以上层次毕业生，住院医师规范化培训对象在专业背景和学历层次上的标准比部分院校招收临床医学专业学位研究生的标准要高。准入标准不统一，直接造成了培养对象基本素质参差不齐，不利于临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训并轨。
　　2.培养内容及要求不一致
　　临床医学专业学位研究生临床能力训练、考核、质量把控及责任落实从属于教育系统，由各临床院系负责；住院医师规范化培训从属于卫生系统，由隶属于卫生局的各个培训基地负责。两个不同部门制定的培养内容及要求有一定的区别，不利于二者并轨培养。目前国内临床医学专业学位研究生培养大致可以分为课程学习、临床轮转、临床能力考核、发表文章、学位论文答辩、学位授予等环节，其培养内容和要求主要依据国务院学位委员会1998年颁布的《临床医学专业学位试行办法》。住院医师规范化培训主要内容为政治思想、职业道德、临床实践、专业理论知识和外语，业务培训以临床实践为主，理论知识和外语以自学为主，其主要依据是卫生部1993年颁布的《临床住院医师规范化培训试行办法》。
　　3.临床能力考核方式不同
　　临床医学专业学位研究生的培养目标是成为高层次应用型临床医师，临床能力是临床医师水平的主要衡量指标。因此，临床能力考核是保证研究生培养质量的关键，是临床医学研究生培养过程中的一个重要环节。临床医学专业学位研究生临床能力考核主要由临床轮转科室考核和毕业考核两部分组成，临床能力考核体系的构建、量化指标体系的形成是专业学位研究生考核工作的难点[9]。专业能力考核是住院医师规范化培训中最能体现“规范化”的内容之一，考核贯穿于整个培训过程，包括日常考核、年度考核、阶段考核等方面，是保障住院医师规范化培训质量的关键措施。各地住院医师规范化培训专业能力考核的内容及标准也存在差别，如何构建有效的临床医学专业学位研究生临床能力考核体系与住院医师规范化培训专业能力考核有机衔接，是实现“双轨合一”的关键。
　　4.临床能力训练互不认可
　　部分高等医学院校认可以同等学力申请学位人员的住院医师规范化培训临床能力训练，但仍要求申请学位人员参加研究生临床能力考核。已取得住院医师规范化培训合格证书的住院医师在接受研究生教育的过程中还要进行临床能力训练，而高校培养的临床医学专业学位硕士研究生，就业后绝大多数必须重新进行住院医师规范化培训，其在研究生阶段完成的临床能力训练也得不到卫生行政部门的完全认可[10]。因此，临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训在实际操作层面还没有有效衔接。
　　5.授位(结业)要求不一致
　　临床医学专业学位研究生注重临床实践能力的培养，以培养真正会看病的医生为宗旨，对研究生科研能力的要求相对较低，但是也不乏理论基础、科研方法的培养。住院医师规范化培训对培训人员的临床能力训练要求较高，但对提高学员理论水平帮助有限。从授予学位位(获得资格证书)的条件来看，绝大部分高校要求临床医学专业学位研究生发表文章才能授予学位，条件比住院医师规范化培训更高。
　　6.生活补贴标准不同
　　临床医学专业学位研究生在校期间虽然有一定的奖助学金补助，但与参加住院医师规范化培训的学员相比，补贴标准还是有较大差距。临床医学专业学位研究生同样进行科室轮转训练，付出的劳动与住院医师规范化培训学员相差无几，付出与待遇不平衡影响了临床医学专业学位研究生进行临床能力训练的积极性，不利于临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训的协调发展。
　　三、重庆医科大学探索构建“双轨合一”创新模式的主要措施
　　1.提高临床医学专业学位研究生报考条件
　　通过观念创新，在获得卫生行政主管部门大力支持的条件下，重庆医科大学临床医学专业学位硕士研究生被录取后即可报名参加重庆市住院医师规范化培训，学生同时获得“研究生”和“住院医师规范化培训学员”的双重身份，为“双轨合一”创新模式的实施打下了坚实基础。临床医学专业学位研究生教育要与住院医师规范化培训有效并轨，首先要确保报考条件对等，才能为后续过程创造前提条件。学校提高了临床医学专业学位研究生报考条件，在招生简章中规定考生须具备的学历学位要求为“国家承认学历的全日制国民教育系列大学应届本科生；或已经毕业并获得毕业证；或以上学历”，并要求考生学历背景必须为“本科学习专业为临床医学，获得医学学士学位”。提高报考条件、明确学历学位背景，有效解决了研究生在报考执业医师资格、获取住院医师规范化培训合格证书时条件不够的问题，提高了生源质量，保证了临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训在报考条件方面的一致性。
　　2.将临床医学专业学位研究生纳入全市住院医师规范化培训体系
　　“双轨合一”模式实施前，临床医学专业学位研究生必须毕业之后方可报名参加住院医师规范化培训，经入学考试合格后才能正式参加培训。重庆医科大学通过与上级主管部门磋商，临床医学专业学位研究生录取名单一经确定，研究生院便为全部学生报名参加重庆市住院医师规范化培训，不再参加住院医师规范化培训入学考试，新生从进校起便进入住院医师规范化培训流程，确保了学校全部临床医学专业学位研究生被纳入重庆市住院医师规范化培训体系。学校近三年参加住院医师规范化培训的临床医学专业学位研究生人数已达1013人。
　　3.改革课程体系
　　为进一步完善“双轨合一”创新模式，重庆医科大学对临床医学专业学位研究生课程体系进行了相应改革。改革后的课程体系既符合临床医学专业学位研究生培养目标，同时也能达到住院医师规范化培训对学员理论知识的要求。首先，为保证临床轮转时间，学校临床医学专业学位研究生课程统一安排在第一学期的晚上及周末进行。其次，临床医学专业学位研究生课程设置与住院医师规范化培训对学员的理论知识和外语的要求相适应，紧密联系临床，课程涉及临床科研方法、临床诊断学、内科学、外科学等众多独立模块。第三，根据住院医师规范化培训要求，在培训基地的配合下，从医德医风、法律法规、职业道德、临床基本技能等内容入手，开设医事法律、应用心理学、人文素养、医患沟通等讲座，全面提高临床医师的综合素质。
　　4.统一临床轮转要求，探索“两个层次、两个阶段”培养模式
　　重庆医科大学授予临床医学专业学位的各二级学院均是重庆市住院医师规范化培训基地，各二级临床学院既对卫生局负责，培训住院医师，又对学校负责，培养专业学位研究生。因此培训对象、培训师资、责任主体可以合二为一，为并轨培养提供了基础。学生入学后将其纳入“两个层次、两个阶段”的培养，根据学生是否获得执业医师资格证书，将其分为两个层次，制定不同的学位授予标准。学生入学后即进行第一阶段临床轮转一年半，由各临床学院管理部门统一安排，轮转要求不仅满足国家对临床医学专业学位研究生的要求，同时与住院医师规范化培训紧密结合；第二阶段是本科室临床能力定向培养一年半，要求学生担任24小时住院医师不少于6个月，总时间不少于33个月。经与上级相关部门协商，确定临床医学专业学位研究生临床轮转周期达到33个月即符合住院医师规范化培训第一阶段的要求。针对非应届研究生采取“填平补齐”的培养方式，即准确记录临床医学专业学位研究生临床轮转时间，与其之前参加住院医师规范化培训的时间相加，达到住院医师规范化培训的时间要求。已获得住院医师规范化培训合格证书的学生直接转入专科培训(即规范化培训第二阶段)，这样既节约了研究生进行临床轮转的时间，又保证了培养质量，在轮转周期上做到了无缝对接。
　　5.构建临床能力考核体系，提高“双轨合一”培养质量
　　目前临床医学专业学位研究生临床轮转考核中存在两个主要问题：研究生的生源质量参差不齐，临床能力水平不一致，进入临床训练后，适应能力有高有低；各学院各学科专业出科考核题目难度水平不一致，考核专家的要求不完全一致，部分学科的出科考核存在走过场现象，使出科考核流于形式。针对上述问题，学校研究和探索了更加严谨的临床训练及考核办法。主要由岗前培训、集中出科考核、阶段考核以及年度考核等环节构成。“岗前培训”即在临床医学专业学位研究生进入正式临床训练前，对研究生进行一些临床基本知识和技能的训练，内容包括病历书写、体格检查、心电图、内科系统基本操作、外科系统基本操作等常规内容，研究生岗前培训合格后方可进入临床训练。“集中出科考核”指某个学科或某几个相关学科在统一的时间里由学校组织在学院集中实施出科考核，考核内容主要包括病例考核、病例答辩、技能操作等内容，根据各学科的特点，按内科系统、外科系统等进行分组考核。建立统一的临床能力考核体系，使之适用于临床医学专业学位研究生临床能力考核与住院医师规范化培训结业考核，不仅解决了考核体系复杂多样的问题，也有效保障了“双轨合一”模式下研究生的培养质量。
　　6.解决临床医学专业学位研究生教育与相关行业政策的矛盾，实现“四证合一”
　　针对《中华人民共和国执业医师法》、《临床住院医师规范化培训试行办法》等法规政策与临床医学专业学位研究生教育制度的矛盾，学校得到了上级行业主管部门的大力支持，允许未取得执业医师资格证的临床医学专业学位研究生入学后在学校各三级甲等附属医院临床训练一年后，由各医院出具试用培训证明，报名参加执业医师资格考试，彻底打破了临床医学专业学位研究生培养的瓶颈问题[1]。临床医学专业学位研究生在完成相关培养环节并通过考核后可取得研究生毕业证和学位证，同时也可以获得住院医师规范化培训合格证书和执业医师资格证书，实现“四证合一”，极大地节约了教育培训资源。
　　7.建立不同类型的学位授予标准
　　专业学位研究生的培养目标与学术学位研究生相比有明显区别，前者主要是培养高层次应用型专业人才，对研究生科研能力要求相对较低。临床医学专业学位研究生培养目标是提高研究生临床实践能力，因此在授予学位的要求上更应该看重其临床能力考核结果，采用与学术学位研究生不同的学位授予标准，并使其逐步向住院医师规范化培训结业要求靠拢。为此，学校对临床医学专业学位授予标准进行了修订，降低了对研究生发表文章的要求，规定临床医学专业学位硕士研究生只需发表一篇综述或病案分析即可申请学位。新的学位授予标准更加符合临床医学专业学位研究生培养目标，也更接近住院医师规范化培训结业要求。
　　8.提高临床医学专业学位研究生生活补助
　　针对临床医学专业学位研究生在临床轮转期间所得补助远低于住院医师规范化培训学员的情况，学校多方调研、反复论证，在改善研究生临床轮转期间的待遇问题上下工夫，提高学生临床训练的积极性。临床医学专业学位研究生在进行住院医师规范化培训期间的补助主要来源于两个方面，一方面是研究生的生活补助或学费资助，另一方面是住院医师规范化培训期间的津贴和奖金。补助待遇标准不断提高，能基本保障研究生的生活，提高了研究生临床训练的积极性，进一步完善了“双轨合一”模式。
　　四、结语
　　专业学位研究生教育的主要目标是培养适应市场需求的高层次应用型专业人才，做好与职业资格认证的有机衔接是专业学位研究生迅速融入相关行业的关键。我国医学教育体系十分复杂，临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训均处于探索完善阶段。重庆医科大学结合自身长期实践经验，采取多种措施对临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训“双轨合一”进行了探索，为专业学位研究生教育与职业资格认证的衔接提供了新的思路。
　　作者：胡伟立等