方华芳 浙江大学医学院附属妇产科医院 郑文哲 浙江师范大学经济与管理学院
摘要：通过对浙江某三甲医院编制外护理人员的现状分析、离职概况及离职原因调查，揭示影响编制外护理人员稳定性的主要因素是编制、薪酬待遇、护理工作的职业特征和编制外护理人员的自身素质。在此基础上，提出应从政府宏观调控、医院人力资源管理改善、编制外护理人员自身素质提升、社会环境营造等四个维度，构建提升编制外护理人员稳定性的改良型策略。同时提出应通过推进公立医院员额编制核定及实名制管理和养老保险制度改革构建提升编制外护理人员稳定性的变革性策略，进而做到编制内外护理人员真正意义上的同工同酬及公正与平等，保障我国护理事业健康平稳发展。
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关键词 ：医院 编制外护理人员 稳定性
编制外护理人员是医院为解决护理人员不足而从社会上招聘的以合同契约形式为劳动关系的护士,是我国卫生事业单位人事制度改革中新老体制交替的产物。现已成为补充护理人力资源的主要形式，并且在数量上呈不断上升趋势。特别是三甲医院的医疗中心地位，医疗任务更为繁重，编制外聘用的护士比例也最高。然而，当前公立医院护理人员高离职率现象不容乐观，尤以编制外护理人员的稳定性最为堪忧。如何保持编制外护理人员的稳定性，成了医院人力资源管理者必须面对的重要课题。
一、编制外护理人员现状
1.编制外护理人员一般状况分析
该院为某大学附属医院，是一所集医疗、教学、科研为一体的三甲医院。目前共有护理人员681人，其中编制外护理人员321人，占全院护理人员总数的比例为47.1%。编制外护理人员中性别构成以女性为主，占比93.4 6%；年龄结构年轻化，大多数是以20-29岁的年龄为主；占比达93.46%；学历以本科学历为主，占比达83.49%；工作年限以5年以下的编制外护理人员为最多，占比达80.0 6%；职称分布以护师居多，占比达到58.88%。
2.近5年医院门诊量与编制外护理人员人数对比（见表1）
由表1可以看出，近5年来，随着医院业务量的不断上升，医院护理人员总数随之不断攀升，其中尤以编制外护理人员增长最快。由此可见，编制外聘用护理人员是医院近几年录用护理人员的主要方式。
二、编制外护理人员离职概况及原因调查
1.编制外护理人员离职概况
经调查统计，该院自2010年1月～2014年12月期间共计主动离职的护理人员104人，其中编制外护理人员79人，占离职护理人员总数的76％（见表2）。
通过对护理人员离职情况的简要分析（图1），发现护理人员总离职率从2010年的1.42%上升至2014年的5.58%,总体呈上升趋势，其中编制外护理人员的离职率明显高于编制内护理人员。按照原国家卫生部《医院等级评审》中的相关规定“护理人员每年离职率≤10%”的低限，其离职率虽逐年上升，但未超出正常范围。但如果就编制外护理人员的离职率来说，其离职率在2014年已高达9.03%，平均离职率高达7.83%，这一现象应引起重视。
研究者通过对其中2014年主动离职的29位编制外护理人员进行离职原因以及离职去向的调查及回访，离职最主要原因为9人是因无事业编制而离职；6人是因工作原因（夜班多、工作强度大压力大）；6人认为薪酬偏低与工作量不符；5人以家庭原因（照顾父母、子女、离家远、杭州租房贵等）为主；另有3人出国、考研或其他原因离职。离职后有10人去了杭州市市级及以下医院，11人去了外地医院，4人改行，2人在家休息，1人出国，1人考研。具体详见表3。
2.编制外护理人员离职倾向调查
针对编制外护理人员的高离职率现象，研究者于2014年10月对我院编制外护理人员进行工作满意度以及离职倾向的调查问卷，共计发放问卷263份，回收211份，回收率80.2%。
在关于护理人员工作满意度的调查中，受调查人员中对当前工作最满意的3项是：同事关系融洽（25.8%）、工作条件及环境（15.2%）、医院发展前景（9.3%）。最不满意的3项是：薪酬待遇（25.1%）、工作压力及强度（23.7%）、无事业编制（12.5%）。
在关于离职倾向的调查问卷中，关于辞职的想法：受调查人员中，“曾经想过”辞职的最多（61.6%），其次为“一直在考虑（20.9%）”，从来没有打算辞职的约占13.3%，准备辞职的为2.4%。关于辞职的原因，总体来看，最多的原因是工作繁忙、收入较低、夜班较多、没有编制。
通过对编制外护理人员的深入访谈，认为一般情况下，下级医院的工作量没有省级三甲医院大，离家近且能兼顾家庭，同时对于编制外护理人员而言，离职后可以凭借其三甲专科医院的工作经历，到其他低一级医院应聘获得正式事业编制的机会很大，这是编制外护理人员离职的重要原因之一。
三、编制外护理人员稳定性提升的策略
1.改良型策略
（1）加强政府宏观调控。第一，加强公立医院编制管理，注重整体性、发展性和公益性的统筹兼顾。调查发现，编制因素是导致编制外护理人员离职的重要因素之一。由于受到事业编制因素的影响，编制外与编制内职工的管理政策和待遇不同，致使编制外职工思想波动大，这是编制外护理人员流动的主因。所以，编制主管部门应充分考虑医疗卫生行业的特殊性，同时结合医院的级别、业务量、地区经济状况以及医疗辐射的范围等多种因素，注重整体的协调和评估，并根据医院规模变化、医疗、教学、科研任务需要等情况，科学核定公立医院人员编制数额，建立符合实际的动态调节机制，使公立医院人员编制适合于现代医院发展需要。第二，加大政府财政投入，助力公立医院同工同酬。作为事业性质的公立医院,政府的财政拨款仅对其事业编制内的职工数量而核发；而编制外护理人员的薪酬待遇则取决于医院自身的创收和盈利情况，所以，从节约开支的角度出发，其薪酬标准只能在公立医院本身自筹经费的范围内进行核发，导致编制内外同工不同酬的现象频现。因此，要真正实现编制内外护理人员的同工同酬，关键还是要加大公共财政对医院的投入，改善医院财政状况。第三，明确公立医院功能和定位，做好分级诊疗工作。我国医疗卫生体系长期以来呈现“倒金字塔型”，医疗资源配置已经严重失衡，人们生病后大多习惯也愿意去大医院看病，导致三级医疗机构业务量与日俱增，进一步加重了护理人员的工作量。明确公立医院功能和定位，做好分级诊疗应是解决以上问题的有效办法之一。即不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，实行分级看病，普通小病在社区医院就诊，对于重病、大病或者疑难疾病等则到大医院就诊，从而适当减轻三级医院业务量。
（2）营造内外无别的医院人力资源管理氛围。第一，完善岗位设置，推进医院聘用制管理。2014年，国务院出台了《事业单位人事管理条例》，条例明确要求事业单位推行聘用制管理。这就要求从临床护理工作的实际出发，做好护理岗位分析与设置，完善医院各级护理岗位考核机制，打破身份的界限，真正形成“岗位能上能下、单位能进能出、身份内外无别”的人力资源管理机制。第二，建立以岗定薪，内外无别的薪酬体系。薪酬的满意度对员工的稳定性有巨大影响，而员工对公平性的认知直接影响其薪酬满意度，薪酬分配不公可能造成人才流失，医院竞争力减弱。医院应建立以岗定薪、内外无别的薪酬体系以及科学合理的薪酬动态调配机制，使不同的护理岗位级别对应不同的薪酬水平，以充分调动编制外护理人员的工作积极性，同时要严格考核，使薪酬待遇与其工作实绩挂钩，适当提高激励性薪酬的比例和份额，确保薪酬分配制度充分体现公平原则。第三，编制外护理人员职业生涯的规划。护理管理者要利用培训、座谈等多种形式指导她们制定相应的职业生涯规划，并帮助她们尽快实现现阶段的目标，进而减少离职意向。一方面，应完善继续教育制度，按不同需要，分层次、分阶段进行有计划的业务培训，设立科研秘书职位，让科研能力强的带动科研方面薄弱的人员，培养护理科研思维。另一方面，应完善编制外护理人员职称评定、聘任制度，给予其同样的晋升机会；另外，可建立优秀护理人才培养平台，选派优秀护理人员进修或出国学习，设立护理带教老师、责任小组长等职位，鼓励年轻的编制外护理人员积极参与竞争，充分调动其积极性。第四，保护编制外护理人员的合法权益，增强其归属感。医院应落实编制外护理人员各项保障制度，主动缴纳社会保险及住房公积金，更要从长远着眼，加强政治权益的落实和保障，使其能和编制内人员一样，有资格参加各类党、团活动、评先评优活动及继续教育，保障其有资格加入工会，同时加强沟通，引导其克服编制外身份的自卑感，以医院文化影响和感染编制外护理人员，增强自豪感和归属感。第五，改善住房条件和工作环境。在杭州，房价高、租房贵那是众所周知的事情。作为护理人员，女性占了绝对优势，工作时间大多三班倒，无规律，颇繁的昼夜轮班扰乱了人体生物钟，所以医院如有条件的可以尽量提供宿舍，如没有住宿条件的，后勤部门可统一帮助其租赁经济实惠的住处，以满足有住宿需求的人员。同时在一定期限内可以提供适当的生活补助费用于其租房，缓解她们的租房压力。另一方面，应尽力改善工作环境，关注夜班护士的休息、安全、夜餐等问题，结合具体情况在排班模式上做出适当调整，尽量保证工作时间的规律性。
第六，关注身心健康，促进职业心理发展。由于护理工作面临临床一线，工作琐碎繁杂，难度和压力越来越大，医院护理管理部门可定期举办精神卫生讲座，教会她们缓解压力的有效方法，设立免费心理健康咨询电话，同时可借助网络的力量通过微信群、QQ群等设立双向交流的平台，时刻了解她们的想法，满足她们的合理需求。该院编制外护理人员中，以20-29岁的年龄为主，她们正值恋爱、结婚、生育、抚养子女等巅峰时期，面对家庭与生活的压力，使得她们不得不做出两难选择而放弃繁忙的护理工作。因此，管理者一方面必须注重其责任意识及职业忠诚度的培养，以提高抗压能力，另一方面，必须多了解和关心她们，及时发现其工作与家庭生活中的矛盾，并给予疏导、帮助其妥善解决，进一步增强其家庭支持系统，促进其平稳渡过这一两难时期。
（3）提升编制外护理人员自身素质。全面的“三基”训练有利于对护理工作的全面认识,形成正确的职业价值观,确定自己在医院工作环境中的角色,以建立起护理职业的责任感。编制外护理人员要爱岗敬业，加强“三基”训练，不断提升个人素质，学会礼貌真诚地与患者沟通，赢得病人信任，更好地为病人服务。
（4）营造良好的社会环境。近年来，我国医患、护患关系的紧张态势，加重了医护人员的心理压力。编制外护理人员大多为80后、90后的独生子女，在家里都是父母的宠儿，而在现实生活中，护理行业压力大、风险高、社会地位不高以及医学本身的局限性、未知性以及患者的个体差异，再加上编制外的身份，收入相对偏低，更加剧了其工作的不稳定性。因此，她们更加需要社会的理解和尊重，改变“重医轻护”的传统思想；同时，新闻媒体更要客观、公正地报道与评论各类医疗卫生事件，充分发挥舆论的正面效应，进一步提升护理人员的形象。
2.变革性策略
（1）推进公立医院员额编制核定及实名制管理。员额编制是指在组织机构中为完成既定工作任务，经法定机关或有关部门或上级单位批准的，对所需人员所作的一种数量的规定。员额编制管理的首要任务就是依据组织职能来确定员额编制，同时结合组织内部合理的人员结构比例，从另一层面体现了员额编制管理的科学化。编制管理部门要彻底解放思想，依据员额编制管理的理念，重新核定公立医院的员额编制，强化员额编制实名制管理，使编制外护理人员有望纳入员额编制及实名制管理。
（2）养老保险制度改革。国务院于2015年1月14日正式发布《关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》，这一政策的落地，为解决编制内外人员的养老保险不一致问题提供了政策支持和保障，也为实现编制内外真正意义上的同工同酬打下了坚实的基础。医院要积极响应国务院政策，加快人事制度改革，建立基本养老保险制度，实现真正的公正与平等，促进编制外护理人员稳定性的提升。
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作者简介
方华芳，浙江大学医学院附属妇产科医院人事科，硕士学位，助理研究员。郑文哲，浙江师范大学经济与管理学院，教授，执行院长。