腹腔镜下乙状结肠、直肠肿瘤手术吻合口瘘137例临床分析
2020-12-24 15:35:10 来源： 佚名
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摘 要：目的 对乙状结肠和直肠肿瘤患者使用腹腔镜手术进行治疗的疗效进行观察。方法 对该次研究在2014年7月—2019年9月所选择的137例乙状结肠和直肠肿瘤患者使用腹腔镜手术进行治疗的相关临床资料进行回顾性分析，对患者手术成功的结果、具体的手术情况进行观察。结果 131例手术获成功，手术成功率为95.6%;6例中转开腹，所占比例为4.6%；成功手术中34例行结肠造瘘，所占比例为25.9%;97例行Ⅰ期吻合保留肛门，所占比例为74.1%；其中10例发生术后出现吻合口瘘现象。术后行Ⅰ期吻合患者吻合口瘘发生率为10.3%。结论 使用腹腔镜手术对乙状结肠和直肠肿瘤手术进行治疗安全性较高，对患者身体造成的伤害较小，且具有比开腹根治术更好的短期效果。 关键词：腹腔镜手术 结直肠肿瘤 吻合口瘘
乙状结肠癌和直肠癌在临床上是常见的病症，乙状结肠癌属于结肠癌中的一种，患者在临床上的主要症状为腹痛腹胀、消化不良等，在病情进展后期会出现排便不正常的现象[1]。该病的主要发病部位为降结肠和直肠之间。直肠癌是指从齿状线到直肠乙状结肠交接部位所发生的癌变现象，是人体消化道当中最为常见的一种恶性肿瘤。直肠癌的发病部位比较低，因此在进行诊断的过程中采用直肠指诊和乙状结肠镜诊断较为容易确诊。但是直肠癌的位置会深入到患者的盆腔部位，因此解剖关系会较为复杂，手术不容易进行彻底的清除，在手术治疗之后其复发概率比较高。随着临床医学技术的不断进步，自从1991年开展了第1例腹腔镜直肠癌切除术以来，腹腔镜下结直肠肿瘤手术目前已在国内外广泛开展。随着临床医学技术的不断发展，腹腔镜在各种手术中得到广泛的应用，特别是在对肿瘤患者的手术治疗当中。和传统的手术治疗方法相比，腹腔镜手术在进行手术的过程中对患者身体所产生的影响较小，在完成手术治疗之后不容易发生感染的现象[2]。为了进一步探讨腹腔镜手术对乙状结肠癌和直肠癌患者的治疗效果，该院选取2014年7月—2019年9月期间137例使用腹腔镜手术进行治疗的乙状结肠和直肠肿瘤患者的临床资料进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 137例中男92例，女45例；年龄34～78岁，平均年龄（48±5）岁；TNM分期均为Ⅰ～Ⅲ期；患者的病情类型：在137例患者当中有19例病情属于高分化腺癌；有67例病情属于中分化腺癌；有46例病情属于低分化腺癌；有4例病情属于黏液腺癌；有1例病情属于低分化神经内分泌癌。在进行正式手术治疗之前需要对患者进行CT检查，检查结果发现137例研究对象都未发现病情向肺部出现和腹腔转移的现象。6例患者中转开腹，131例完成腹腔镜手术。该次研究已经经过伦理委员会批准，和患者及家属沟通之后签署知情同意书。 1.2 方法 对患者进行全身麻醉之后，护理人员帮助患者保持截石体位同时建立气腹。在患者的肚脐下设置观察孔，并在左边的麦氏点和右边的麦氏点，患者左边的锁骨以及右边的锁骨的中线部位来设置操作孔。将腹腔镜放置入患者体内，使用超声刀和操作钳进行操作。经由腹腔镜对患者体内的脏器进行仔细的检查，明确患者病灶所在的位置。(1)乙状结肠切除术（75例，其中结肠造瘘19例）：将患者的降结肠以及乙状肠进行分离，在患者下腹部的正中央部位进行一个5～7 cm的切口，在进行保护处理之后将患者的肠管进行牵出在体外，将患者的乙状结肠肠管进行切除处理并进行肠管吻合，完成吻合后经肛门充气，吻合口无气体漏出。(2)直肠癌根治术（Dixon术41例，Miles术15例）：在患者肿瘤部位的上缘部位的15 cm处使用超声刀将患者的乙状结肠系膜进行分离处理，分离部位一直到肠系膜的下血管处，并进行锐性地解剖和清扫。在手术过程中要对患者的输尿管进行保护处理，并对自主神经丛进行保留。如果患者肿瘤的下缘是在距离肛门缘的5～10 cm处，则需要在患者的自主神经内部进行解剖处理，这样才能得到整体的标本。如果是在患者小骨内侧进行锐性地解剖则需要在肿瘤远端5 cm部位对全部的直肠系膜组织进行清扫。在提肛肌上保留2～5 cm肠管，吻合器行结直肠吻合，吻合后经肛门充气，保证吻合口部位没有气体漏出的现象。当患者肿瘤的下缘到肛门缘的部位在5 cm以内则需要进行腹会阴切除手术，在肿瘤上方大概15 cm部位将肠管进行切断处理之后将肠管拖出左下腹部进行造瘘处理。 2 结果
全组137例中，131例手术成功,成功率为95.6%。6例中转开腹。手术时间100～210 min，平均时间130 min。术中失血30～280 m L，平均失血120 m L。97例行肠管Ⅰ期吻合的患者中，术后吻合口瘘10例，9例经治疗后愈合，1例因感染中毒性休克死亡。术后行Ⅰ期吻合患者吻合瘘发生率为10.3%。所有研究对象都未出现感染、手术后出血、性功能障碍以及尿潴留等相关的并发症。在完成手术治疗之后患者能够下床活动的时间为1～4 d，平均时间为3 d；肠道蠕动恢复的时间为1～3 d，平均时间为1.6 d；患者在完成手术治疗之后需要住院的时间为5～8 d,平均时间为7 d。在手术治疗1～24个月之后对研究对象进行随访，并未发现患者出现穿刺点以及腹壁切口种植转移的现象。 3 讨论
在临床上，乙状结肠癌和直肠癌是较为常见的病情，临床研究调查发现，因为人们的生活习惯和环境的影响，乙状结肠癌和直肠癌的发病概率呈现明显上升趋势。当患者的病情得不到及时的控制，会导致癌细胞扩散到全身，对其他脏器产生影响，最终威胁患者的生命安全。对于乙状结肠癌和直肠癌的治疗，手术是常用的方法，传统的手术方法为开腹手术，目前腹腔镜被广泛应用在对各种疾病的检查和治疗当中。使用腹腔镜进行手术对患者身体所造成的切口比较小，形成的疼痛感较轻，对患者的肠胃功能影响不大。经许多的大型随机对照临床研究表明[3]，腹腔镜乙状结肠、直肠癌手术在肿瘤的根治性、手术时间以及近期疗效等方面均与传统开腹手术相似。该组131例腹腔镜下结直肠手术，从手术过程、术中出血量和术后恢复等情况来看也完全支持上述观点。腹腔镜结直肠手术是在上个世纪90年代由学者Jaobs等人首先提出并在临床上试验展开的，该种手术方法对患者身体所造成的腹壁切口比较小，对胃肠道的影响也比较小，在完成手术之后对患者身体所造成的疼痛感较轻，能够让患者尽快下床活动，胃肠道功能也能较快地恢复。除此之外，该种手术方式在进行治疗的过程中对肿瘤所造成的挤压较小，因此能够减少对人体免疫功能的影响，在完成手术治疗之后能够尽快使用其他方法进行治疗。我国在后续的治疗中也逐步引入了该种治疗方式，但是在和传统治疗方法的对比上，部分研究文献将两组治疗方法对患者淋巴结清扫是否彻底的结果进行对比，发现差异性不大，但是在患者身体感受和后期恢复方面，采用腹腔镜下的手术方法能够取得更好的效果。 该研究的97例行肠管Ⅰ期吻合的患者中，有10例发生术后吻合口瘘，9例经治疗后愈合，1例因感染中毒性休克死亡。乙状结肠和直肠肿瘤的男性患者较多，这是因为受到男性身体结构的影响，雄激素对肠道的微循环也会起到重要的影响作用，在这些因素的影响下，对患者进行治疗的难度会增大并且容易导致并发症的发生。在陈春球等[4]的研究当中，对120例乙状结肠癌和直肠癌患者进行手术发现，在手术后有6例患者出现了吻合口瘘的现象，在经过治疗之后患者的病症得到有效缓解；在进行治疗的过程中并未出现感染中毒的现象。将其研究数据和该文的研究数据对比发现基本相符，这证明该手术方法的治疗效果较好。在对吻合口瘘进行预防的过程中，腹腔镜手术需要注意到的关键因素为患者身体的血液供应以及全身的营养状况等。在血液供应方面在进行手术的过程中需要对血管弓进行保护；而在张力方面则需要在对患者肿瘤两端的肠管进行切除之后避免伤及正常的肠管[5-6]。而对于病灶部位在直肠较低位置的患者，手术过程中还需要对结肠脾曲进行游离处理，从而将吻合口的张力进行降低。近年来诸多研究表明手术患者吻合口发生率与患者营养状况有密切关系，而恶性肿瘤患者营养不良发生率则更高。但有研究表明[7]，营养支持并不适用于所有患者，给予无营养风险患者营养支持并不能改善吻合口瘘发生率，建议根据患者具体营养状况合理选择营养支持。为有效预防术后吻合口瘘发生，在手术的过程中要保证吻合肠管的血液供应和张力，主刀医生要有专业的操作水平，熟练使用手术仪器减少对患者身体的伤害，在手术的过程中需要对肠圈切除的完整性进行检查；对于吻合口和肛缘距离在5 cm以内的患者，术中经肛门注气是检验吻合效果的有效方法，有术者吻合后使用腹腔镜经肛门检查吻合口情况，对吻合肛管进行合理的安置能够有效降低吻合口的张力，减少吻合口瘘的发生概率，同时降低急诊手术和死亡的发生概率。除此之外这方面的操作能够有效地对吻合口瘘进行预防，能够帮助患者尽早进食并缩短住院的时间。若吻合口瘘已发生，可以采用保守的治疗，同时需要对患者的各项生命指标进行严密的观察，在进行保持治疗的过程中需要注意对患者营养支持，肠内的营养要减少，而肠外的营养则需要增加，保证引流通畅；对患者使用抗感染的药物，重点注意对厌氧菌的治疗，根据患者的具体情况使用适当抗生素。若保守时机较长则可以考虑进行肠造口手术，减少保守治疗的时间，避免错过化疗的最佳时间。若出现急性弥漫性腹膜炎应及时剖腹探查。导致手术后吻合口瘘发生的因素较多，因此临床医护人员需要对吻合口有早期识别的意识并对患者进行规范化的治疗。该研究术后行Ⅰ期吻合患者吻合口瘘发生率为10.3%，是否行腹腔镜手术吻合口瘘发生率更低需后期行随机对照试验与传统开腹手术对比。在张宇星等[8]的研究当中，对80例直肠癌患者采用腹腔镜手术进行治疗之后，在行Ⅰ期吻合之后，80例患者中有6例出现了吻合口瘘的现象，发生的概率为7.5%；和同时期采用传统手术进行治疗的患者相比，发生概率相对较低。和该文研究所得到的数据相似。 综上所述，使用腹腔镜手术对乙状结肠和直肠肿瘤手术进行治疗安全性较高，对患者身体造成的伤害较小，能够有效提高患者治疗的效果，配合适当的护理方法能够有效加快患者身体的恢复。
参考文献 [1]王文浩,陈文局,吴青松.减孔腹腔镜高位直肠或乙状结肠癌根治术的安全性及可行性分析[J].中国实用医药,2019,14(24):35-36. [2]孔琦,夏亚斌,王道明,等.经肛拖出式直肠乙状结肠吻合在完全腹腔镜直肠癌根治术中的应用[J].中国微创外科杂志,2019,19(7):603-605. [3]杨晓龙.保留直肠上动脉和左结肠动脉的腹腔镜根治术治疗乙状结肠癌的临床疗效[J].中国民康医学,2019,31(6):8-9,18. [4]陈春球,陈泓,朱春燕,等.腹腔镜辅助结直肠肿瘤经自然腔道标本取出手术疗效分析[J].同济大学学报:医学版,2019,40(1):55-60. [5]王新,马永勋,张晓农.单孔腹腔镜乙状结肠及直肠癌根治术可行性及效果研究[J].蚌埠医学院学报,2018,43(7):868-873. [6]张庆彤,国星奇.单孔腹腔镜乙状结肠癌手术[J].中华结直肠疾病电子杂志,2018,7(1):98-100. [7]辛海洋,曾兵,蔡灿锋,等.3D腹腔镜与2D腹腔镜在乙状结肠癌根治术中应用的近期疗效对比分析[J].消化肿瘤杂志:电子版,2017,9(2):99-102. [8]张宇星,李钢琴,徐爱民,等.腹腔镜行乙状结肠腹膜外造口术的临床应用[J].临床外科杂志,2016,24(3):210-212.
