张群 厦门大学
近年来，东盟国家利用本国优势在医疗服务贸易领域取得了不错的成绩。菲律宾凭借人力资源优势出口医疗转录服务，成为全球医疗转录服务的第二大出口国；泰国、新加坡和马来西亚积极发展医疗旅游，成为医疗旅游服务的重要出口国；印度尼西亚和菲律宾积极推动医护人员输出，成为亚洲两大医护人员输出国。此外，东盟国家的大型医疗投资集团投资国外医疗行业，在全球范围内扩大经营网络。
自2010年中国-东盟自由贸易区建成以来，服务贸易成为中国与东盟国家合作的新亮点。随着贸易合作的不断推进，医疗服务将成为中国与东盟深化贸易合作的重要领域之一。我国医疗服务贸易的发展尚处于幼稚阶段，有必要借鉴东盟国家的某些经验。
一、东盟医疗服务贸易模式及特点
20世纪90年代初，东盟医疗服务贸易开始发展，起初规模极小且发展缓慢。亚洲金融危机之后，东盟国家开始重视医疗服务贸易，泰国、新加坡和马来西亚相继启动了医疗旅游推广项目，菲律宾和印度尼西亚大力推进医务人员输出项目。2001年，泰国、新加坡和马来西亚接待医疗旅游人数总和约为90万人，2012年这一指标上升到420万人，约创造外汇收入50亿美元；2004年至2013年，菲律宾和印度尼西亚累计输出护士17万人。东盟国家凭借自身优势形成了具有竞争力的出口模式。
（一）发挥人力资源优势的医疗转录服务
医疗转录服务属于服务贸易模式中的跨境交付。在医疗服务贸易中，跨境交付是指医疗服务的提供者在某一成员领土内向任何其他成员领土内的法人或自然人提供医疗服务，主要包括远程医疗和远程医疗转录服务。
菲律宾是东盟地区医疗转录服务的主要出口国，2004年菲律宾医疗转录出口收入大约为0.1亿美元，经过十年的发展，目前这一收入规模预计在1.7亿美元左右。菲律宾拥有一支受过高等教育、具有医学知识并且英语熟练的劳动力队伍，人力资源优势成为菲律宾出口医疗转录服务的竞争优势。近年来，菲律宾医疗转录服务在全球医疗转录市场的份额不断上升，成为仅次于印度的第二大医疗转录服务出口国。
菲律宾医疗转录服务出口，最初由跨国公司主导。2004年菲律宾有25家公司出口医疗转录服务，绝大多数为美资控股；之后，菲律宾涌现大量出口医疗转录服务的中小企业，到2006年年末公司总数接近100家。2007年至2009年，由于自身经营不善，且受美国金融危机影响，这些中小企业纷纷倒闭或重组。据菲律宾医疗信息管理外包协会（HIMOAP）统计，截至2014年年末菲律宾仍拥有52医疗转录服务出口公司。
（二）发挥性价比优势的医疗旅游服务
医疗旅游服务属于服务贸易模式中的境外消费。在医疗服务贸易中，境外消费是指医疗服务的提供者在某一成员领土内向来自另一成员领土的消费者提供医疗服务，主要包括医疗旅游和外籍居民购买医疗服务。
泰国、新加坡和马来西亚是医疗旅游服务的重要出口国。以医疗旅游人数来衡量出口规模，三者由大到小排序依次为泰国、新加坡和马来西亚。2012年，泰国、新加坡和马来西亚接待医疗旅游人数分别为253万，111万和67万，总收入分别为38亿美元、10亿美元和2亿美元。
从出口目的地构成来看，泰国医疗旅游服务主要出口到东盟区外的国家，其中日本比重最大，东盟其他成员国比例不到10%；新加坡出口目的地主要为印尼、马来西亚、美国、加拿大和英国等；马来西亚出口目的地主要为印尼、新加坡、日本、欧洲和印度等。在新加坡和马来西亚的医疗旅游出口总额中，印尼比重最大，同时新加坡和马来西亚互为医疗旅游进出口国。
泰国、新加坡和马来西亚医疗旅游服务的竞争力，主要表现为价格优势和口碑效应。价格优势表现为，上述国家的私立医院在很多领域达到甚至超过发达国家的医疗水平，但费用却相对较低，例如在美国进行血管成形手术大约需要57000美元，而在泰国和新加坡手术费用均在14000美元左右，不及美国的1/4；除手术项目外，发达国家的住院费用及其他治疗费用也大幅高于东盟国家。口碑效应是指，上述国家的许多医院不仅通过国际医疗机构评审联合委员会 (JCI)认证，而且凭借先进的医疗技术和优质的服务在国际上建立了良好的声誉，吸引世界各地的患者前来就医。
泰国、新加坡和马来西亚在医疗服务项目上存在直接竞争。例如，泰国和新加坡髋关节置换术的费用均在12000美元左右，而马来西亚的价格大约为10000美元。比较来看，泰国和新加坡更具声誉优势，马来西亚则更具价格优势。同时，三个国家的医疗机构在技术专长、目标客户群以及相关配套服务等方面都存在着差异，因此它们之间的竞争属于不完全竞争。
泰国、新加坡和马来西亚政府都在积极制定并实施推广医疗旅游服务的战略计划，2003年泰国启动“医疗旅游推广项目”，新加坡启动“新加坡国际医疗项目”，三国政府通过启动医疗推广项目，整合医疗旅游资源，规范国内医疗旅游标准，为医疗旅游的顾客提供更优质的一站式服务。
（三）劳务输出背景下的医护人员输出
菲律宾和印度尼西亚是世界两大医护人员输出国，他们将大量的护理和助产人员输出到世界各地。2013年菲律宾向海外输出的护士人数为16404人，占菲律宾劳务输出总数的3.5%。从具体岗位类型来看，医护人员在菲律宾劳务输出中的比重处于第二位，但其规模仅为处于首位的家政服务比重的10%左右。除新加坡以外，菲律宾医护人员输出的目的地主要是沙特阿拉伯、阿联酋、科威特、加拿大、利比亚、美国、英国、卡塔尔和台湾等东盟区外的国家或地区。
近几年，随着护士输出规模不断扩大，菲律宾医科院校和培训机构的数量不断增加。目前，菲律宾有超过510家医科院校和培训机构能够提供护理学位，有接近270家医科院校和培训机构能够提供助产士学位资格。由于增量充足，到目前为止，医护人员输出对国内医疗卫生体系的影响不大。
印度尼西亚医护人员输出的目的国主要是伊斯兰国家（如沙特阿拉伯、阿联酋等）、马来西亚和新加坡。这种地区分布与语言和文化的亲缘性有关。印尼虽然是医护人员输出大国，但国内医护人员十分匮乏。2000-2009年印尼的医务人员的平均密度水平低于老挝和柬埔寨。近年来，印尼医科院校迅速扩张，医护人员的供给快速增长，2008年印尼各种医科院校和培训机构共提供5500名医生、34000名护士和10000名助产士。在新增供给的快速拉动下，医护人员密度指标有所提升。2006年至2013年印尼国内平均每万人拥有2名医生、13.8名护士及助产士，然而，这一存量水平与菲律宾、泰国和马来西亚相比仍有很大差距。考虑到医护人员的存量水平及庞大的人口基数，劳务输出规模的持续扩大可能会使国内医护人员短缺的局面进一步恶化。
（四）跨国医疗集团投资经营的扩展
在医疗服务贸易中，商业存在模式是指某一成员的服务提供者到另一成员领土内以多种方式设立医院或医疗机构，在该成员领土内提供医疗服务。新加坡、马来西亚和泰国的医疗集团在东南亚和南亚地区凭借地缘优势以及资金和技术优势，以合资、合作和独资等多种方式扩展经营网络。医疗行业属于技术和资本密集型行业，具有明显的规模经济特征，医疗集团通过扩大经营规模，降低医学研究和质量控制成本，提高自身在医药和医疗器械市场的议价能力，从而提高了经济效益和国际竞争力。
新加坡的百汇控股集团（Parkway Holdings）是亚洲最大的跨国医疗投资集团之一。2005年百汇控股以3.12亿林吉特收购马来西亚班太医疗集团（Pantai Holdings）31%的股份成为其最大股东。目前百汇班太集团（Parkway Pantai Limited）在新加坡拥有4家医院，在马来西亚拥有12家医院，在中国、印度、文莱、沙特阿拉伯、阿联酋和越南等17个国家设有医疗机构，经营网络覆盖亚洲、欧洲及中东地区。
马来西亚的哥伦比亚亚洲医院（Columbia Asia Hospitals）目前在马来西亚、印度、印尼和越南合计拥有26家医院和1家门诊，每年为超过两百万患者服务。该集团计划投入1.5亿美元在马来西亚、印度和印尼的城市地区增建8家医院，到2018年建成囊括34家医院和1家门诊的经营网络。泰国的康民医院(Bumrungrad Hospital)与缅甸、菲律宾和孟加拉国的多家医院实现联营，曼谷医院(Bangkok Hospital)在东南亚和南亚地区开设二十余家分支机构。
二、东盟医疗服务贸易发展面临的主要障碍
（一）隐私保护制度不完善
菲律宾尚未针对医疗转录服务建立规范化的信息保密制度，信息保密制度的缺失在未来将会限制医疗转录服务出口规模的扩大。目前，菲律宾医疗转录服务出口企业主要通过外包合同中的保密条款来保障客户的信息安全。美国进口医院与菲律宾医疗转录服务出口公司签订服务外包合同，合同中明确规定客户信息保密条款。
目前，菲律宾医疗转录服务的进口国主要是美国，绝大多数菲律宾医疗转录服务出口公司为美资控股，公司内部具有完善的客户信息保密机制，因此，目前来看，隐私保护问题对菲律宾医疗转录服务出口影响不大。然而，随着跨境交付的规模不断上升，参与的国家和地区不断增多，海外客户信息保密制度在跨境交付模式中将会越来越重要。
（二）医疗保险制度存在地域限制
医疗保险制度的地域限制是新加坡、泰国和马来西亚发展医疗旅游的首要障碍。公共医疗保险机构对被保险人接受医疗服务的地域范围和机构范围做出明确规定，对该范围外的医疗服务不予偿付。私人医疗保险机构也往往将医疗保险覆盖的地域范围限定为国内，对发生在国外的医疗费用不予赔付。尽管国外医疗费用远低于国内，但国外医疗费用无法得到保险机构的赔付，很多人因此而放弃医疗旅游计划。
泰国医疗旅游服务的第一大进口国是日本。为消除医疗保险的地域性对日本人赴泰就医的影响，泰国在与日本进行双边自由贸易谈判的过程中，要求日本政府将日本人在泰国就医的情况纳入日本公共医疗保险覆盖范围之内。
新加坡和马来西亚针对打破医疗保险地域限制的谈判取得实质进展。新加坡卫生部宣布，自2010年3月起，新加坡居民可以使用医疗保险账户（Medisave）支付在马来西亚两家指定医院（健康管理国际和百汇控股公司）的海外住院费用和门诊手术费用。
（三）医疗资源分布不均衡
除新加坡外，东盟其他国家都存在地区医疗卫生资源分布不均衡的现象。在泰国和印尼，发达地区每万人拥有医生数是落后地区的十倍以上。在印尼，爪哇地区（Java）拥有印尼全部医务人员的47%；首都雅加达（Jakarta）平均621人拥有一个医院床位，而楠榜省（Lampung）平均3906人拥有一个医院床位，后者人均医院床位数不到前者的1/6。
医疗服务贸易容易引发医疗卫生体系中资源配置的马太效应，进一步加剧资源配置失衡。在各种医疗卫生资源中，人力资源配置失衡最为突出，医疗服务贸易带来的人才流失现象也最为显著。以泰国医疗旅游为例，据Pannarunothai和Suknak(2004)估计，泰国医疗旅游人数每增加10万人，就会导致大约240-700位医生转移到私立部门。发生在私人部门的医疗服务贸易，加剧了公共部门和农村地区医疗资源的短缺。
（四）医疗行业对外开放程度低
世界各国对开放国内医疗服务市场采取审慎态度。同其他部门相比，WTO成员国在GATS具体承诺减让表中对开放医疗服务部门做出的承诺较少，WTO成员中有30%承诺对医疗卫生领域的外国投资不作限制，有64%承诺有限制地向外国投资开放医疗卫生领域，还有6%对医疗卫生领域的外国投资未作承诺。
东盟国家对外国医疗领域的投资主要由新加坡、马来西亚和泰国的国际医疗投资集团主导，其障碍主要表现为东道国的市场准入条件。东盟大部分成员承诺有限制地开放医疗卫生领域，要求对外国投资进行经济需求测试，并对外国投资的形式、股权份额、经营指标和雇员结构等方面做出限制。
菲律宾和印尼医护人员输出的障碍主要为输入国对外国医护人员的市场准入条件。以东盟国家为例，除柬埔寨、老挝和越南外，东盟其他国家对外国医务人员的输入都有一定的限制条件：一是经济需求测试，如马来西亚和菲律宾；二是签证配额，如菲律宾外交部每年设定外国医务人员的签证配额；三是资质认定以及职业资格考试。
三、东盟医疗服务贸易发展对中国的启示
（一）发挥中医中药的独特优势，打造中国特色的医疗旅游品牌
目前，我国医疗旅游的发展尚处于起步阶段，上海、北京、海南等地相继推出医疗旅游项目。同泰国和马来西亚相比，我国发展医疗旅游的价格优势并不明显，但具有中医中药的独特优势。我国利用中药治疗疾病具有丰富经验，且中药资源丰富，具有巨大的开发潜力。
多年来，我国在临床中开展中西医结合工作，取得丰硕成果。中西医结合注重非创伤性疗法，将西医诊疗与中医针灸、按摩相结合，降低损伤，疗效显著。临床经验表明，中西医结合治疗心脑血管疾病、骨折等多种疾病，不仅能提高治愈率，而且可以使一部分病人免除手术。作为具有中国特色的新疗法，中西医结合诊疗法已经引起了西方国家的兴趣和广泛关注。因此，充分发挥中医中药的独特优势，打造中国特色的医疗品牌，是我国发展医疗旅游的必由之路。
此外，我国政府应通过加强区域合作，为医疗旅游发展创造制度环境。通过签订区域贸易协定，在地区内建立标准化的医疗服务信息保密机制和统一的医疗机构评审体系；简化区内的签证手续，放宽对医疗旅游签证的限制条件；建立医疗保险合作机制，把公共医疗保险的地域范围扩大到缔约国。
（二）搭建医务人员输出平台，开拓海外劳务市场
菲律宾医护人员输出模式的成功离不开三方面条件：一是充足的医护人员储备；二是菲律宾政府为医护人员输出搭建的政策平台，包括与韩国、台湾、加拿大（省份）、阿联酋、沙特、巴林等多个国家和地区签订《劳务输出备忘录》以及与德国签订的《菲律宾医务人员就业安置协议》；三是完善的海外务工人员保护机制。
我国首先应制定长期人才发展战略，加大对医学教育和就业培训的扶持力度，将丰富的劳动力资源转化为人力资源优势。其次，通过签订双边或多边自由贸易协定，降低医务人员流动的市场准入限制，为劳务输出搭建政策平台。最后，通过立法以及设立专门机构等方式完善海外务工人员的保障机制。
（三）建立激励机制，引导医疗资源的流向
国际医疗服务贸易对东盟国家医疗卫生体系的冲击表现为挤占公共部门（尤其是农村地区）的医疗资源，即吸引国内外投资者在城市地区建立私立医院，同时吸引优秀医务人员从农村地区转移到城市地区。由于农村医疗资源十分匮乏，医务人员的转移将会使农村的医疗卫生状况恶化。在医疗行业逐步开放以及医疗服务贸易不断发展的过程中，我国应建立激励机制，引导医疗资源向公共部门和基层倾斜，向农村和偏远地区倾斜，增强医疗卫生服务体系的综合服务能力。
（四）促进非公立医疗机构发展，鼓励医疗企业对外投资
一直以来，我国的医疗行业对私人部门的开放度很低，公立医疗机构处于垄断地位。由于缺乏有效的竞争机制，公立医院的效率普遍较低，服务质量和水平难以满足人们的需求。中国-东盟自由贸易区建立以来，东盟国家的跨国医疗投资集团加快了在中国投资的步伐，如新加坡的百汇医疗集团已在我国上海、成都和香港等多个城市设立医疗机构。同外资医疗机构相比，我国大部分医疗服务机构缺乏竞争力。综合上述情况，我国一方面应注重市场机制作用的发挥，逐步放宽医疗行业的准入条件，通过引入私人部门，增强行业内竞争，提高医疗服务的效率和水平；另一方面，应着力培育国内医疗企业，鼓励国内企业对外国的医疗卫生行业投资，提升我国医疗企业的国际竞争力。
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